В территориальный ОСЗН по ____________городу (району)
                                    ДСЗН администрации Владимирской области

              Заявление о назначении мер социальной поддержки

1. (Ф.И.О.) ______________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
(Ф.И.О.)___________________________________________________________________
Проживающий по адресу: ____________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего
личность законного представителя       		Дата выдачи  		
Номер документа                        		Дата рождения		
Кем выдан                              		Место рожд.  		

Наименование документа, подтверждающего
полномочия законного представителя     		
Номер документа                        		Дата выдачи		
Кем выдан                              				

В  том  случае,  если законным представителем является юридическое лицо, то
указываются банковские
реквизиты
учреждения:________________________________________________________________
3.  Прошу  назначить  мне  меры  социальной поддержки: ежемесячную денежную
выплату,   компенсацию  расходов   на  оплату   жилищно-коммунальных  услуг
(нужное - подчеркнуть)
по категории _______________________________________________.
4. Денежные выплаты прошу перечислять________________________________

К заявлению прилагаю подлинники и (или) ксерокопии следующих документов 	
1. Паспорт                                                               	
2. Льготные удостоверения                                                	
3. Справку о составе семьи и характеристики жилого помещения             	
4. Квитанции об оплате ЖКУ за предыдущий месяц                           	
5. Иные документы                                                        	

Подлинники  и (или) ксерокопии документов прилагаю на _____________ листах.
5.  Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точные и исчерпывающие. Я
уведомлен,   что   за   предоставление   ложных  сведений  может  наступить
ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Дата ___________________ Подпись заявителя ________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют  
предоставленным документам                    	Подпись специалиста    	

В  случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения, основания
получения  компенсации  на ЖКУ либо иных обстоятельств, влияющих на объем и
условия предоставления компенсации на ЖКУ, граждане обязаны известить ТОСЗН
в  течение  месяца  со  дня  наступления  указанных изменений и представить
подтверждающие документы.
------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер
заявления      	Принял                       	
	Дата приема заявления  	Подпись специалиста